Patient journey

De heer Pieters (72) is opgenomen in het ziekenhuis voor het aanleggen van een colostoma in verband met darmkanker. Hij mag over 2 dagen met ontslag (voorlopige ontslagdatum) en heeft thuis wijkverpleging nodig voor wondzorg en verzorging van de stoma. De verpleegkundige van de afdeling stemt af met de transferverpleegkundige over de aanvraag van wijkverpleging. De patiënt geeft aan geen voorkeur voor een bepaalde organisatie te hebben. De transferverpleegkundige bezoekt de patiënt op de afdeling en stelt nog wat aanvullende vragen. Vervolgens zorgt de transferverpleegkundige voor de aanvraag naar organisatie x met de vraag of zorg kan worden geleverd. Dit is het zogenoemde aanmeldbericht dat ‘geautomatiseerd’ samengesteld wordt vanuit het EPD en na check van de transferverpleegkundige ‘gedeeld’ wordt met de wijkverpleging.

Als de wijkverpleging het aanmeldbericht ontvangt, beoordelen ze de zorgvraag van de patiënt en bepalen ze dat de gevraagde zorg is voorbehouden aan de (wijk)verpleegkundige. Het wijkteam die deze zorg moet leveren geeft aan dat ze deze zorg kunnen leveren op het gevraagde moment. Vervolgens wordt het aanmeldbericht beantwoord en verstuurd aan het ziekenhuis. De wijkverpleging kan het dossier van de heer Pieters alvast klaarmaken en een planning maken voor een intakegesprek na ontslag uit het ziekenhuis.

In het ziekenhuis werken ze na de positieve bevestiging van de wijkverpleging ondertussen aan de voorbereiding van het ontslag. De stomaverpleegkundige regelt dat de heer Pieters een recept krijgt voor het bestellen van stomamateriaal en hij krijgt materiaal mee naar huis ter overbrugging, zodat de stoma thuis ook kan worden verzorgd. De arts bepaalt de definitieve ontslagdatum na beoordeling van het herstel na de operatie.

Op de dag van ontslag zorgt de verpleegkundige op de afdeling dat de overdracht kan worden gedeeld met de wijkverpleging. Hiervoor vult ze de laatste gegevens in in het EPD en vervolgens zorgt ze dat de overdracht klaar is om te delen met de wijkverpleging. Dit is het zogenoemde overdrachtsbericht dat ‘geautomatiseerd’ samengesteld wordt vanuit het EPD en na check van de verpleegkundige ‘gedeeld’ wordt met de wijkverpleging.

Als de heer Pieters thuiskomt na zijn ontslag heeft hij bericht van de wijkverpleegkundige dat ze in de middag langskomt voor een intake (indicatiestelling). Wanneer de wijkverpleegkundige komt, is ze al op de hoogte van de behandeling die de heer Pieters heeft ondergaan. Ze heeft in de overdracht gelezen (de gegevens zijn inmiddels verwerkt in het ECD) dat hij de stoma nog niet zelf kan verzorgen en het bovendien erg spannend vindt om de stoma te bekijken.

Na het intakegesprek stelt de wijkverpleegkundige op basis van de overdracht en het gesprek met de patiënt het zorgplan op voor het continueren van de zorg in de thuissituatie.